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輸血相關急性肺損傷1例報道
時間:2013-07-27 09:26:50   來源:
一、病例
    患者男性, 19歲, 2005 年9月確診急性淋巴細胞性白血病( B細胞型, Ph1陽性) 給予VDLP方案化療一療程后獲得完全緩解, 鞏固、強化2個療程后于2006年3月行H LA 9 /10相合的非血緣骨髓造血干細胞移植, 血小板水平恢復較慢, 需要反復輸注血小板。+ 35 d 血常規: WBC 4.11×109 /L, H b90 g /L, PLT 14 ×109 /L。當天18: 00輻照機采血小板1單位,19: 00輸注完畢, 夜間23: 00左右出現咳嗽、呼吸困難、發熱,體溫達39.4℃ , 血壓120 /85 mmHg, 伴畏寒, 咳粉紅色泡沫痰, 不能平臥, 查體兩肺滿布濕啰音, 心率120次/m in, 律齊,急查血氣分析: 動脈血氧分壓58 mmHg, 氧飽和度86%。查胸部CT示兩肺明顯散在的滲出性改變。該患者2 d前因為發熱使用亞胺培南西司他丁鈉治療后已經好轉, 尚未停藥, 3 d前檢查巨細胞病毒DNA定量檢測結果拷貝數為0,移植后一直預防性使用伏立康唑和復方磺胺甲噁唑, 經綜合考慮診斷為輸血相關性急性肺損傷, 立即給予甲潑尼龍( 40m g, 2次/d)、呋塞米(臨時靜脈滴注20 mg )以及高流量吸氧治療, 咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀很快好轉, 次日上午已經無明顯咳嗽、呼吸困難, 體溫降至正常, 肺部啰音減少, 第3天癥狀、體征完全消失, 復查動脈血氣分析: 血氧分壓107 mmH g,血氧飽和度98%, 1周后復查胸部CT示完全恢復正常, 于2周內逐漸減停甲潑尼龍, 停藥后病情無反復。

    二、診斷:
    在輸血或輸注血液制品后出現急性呼吸窘迫, 不能用輸血前原發疾病解釋者即應考慮TRALI。目前我國診斷TRALI無統一標準, 美國國立心肺血液研究所TRALI 工作組2005年公布的TRALI的臨床診斷標準: 1.急性發病; 2.在呼吸空氣的條件下, 無論呼吸末正壓水平如何, 均存在低氧血癥、氧分壓/吸入氣體氧含量( PaO2 /F iO2 ) < 300 mmH g或SaO2 <90%; 3.正位X線胸片呈雙肺浸潤; 4.肺動脈楔壓< 18 mmH g, 或無左房壓增高的臨床證據。近期又進一步完善了TRALI及急性肺損傷( ALI)新的診斷標準: 1.肺動脈壓<18mmH g, 或者無左房壓升高的臨床證據; 2.胸部X線正位片可見雙側肺浸潤; 3.低氧血癥: 動脈PaO2 /F iO2 < 300 mmH g, 或者SaO2 < 90%; 4.癥狀發生在輸注血或血制品期間或者輸注血或血制品之后6 h內。其中, 符合上述前3 條者為急性肺損傷, 同時符合第4 項者為TRALI。該診斷標準的局限性在于未包括輕度的TRALI患者( PaO2 /FiO2 > 300 mmH g 或SaO2> 90% ), 少數在輸血6 h以后發生的TRALI病例也未被界定在此診斷標準中。

三、治療

    主要的治療方法是對癥支持治療。TRALI的主要臨床表現為缺氧, 因此所有患者都需要吸氧支持, 部分嚴重的患者需要氣管插管和機械通氣。根據來自ARDS 的治療經驗, 小潮氣量和最優化呼氣末正壓通氣可能更有利于TRALI 的治療結果。盡管有使用利尿劑成功治療TRALI的病例報告, 但還是不推薦常規使用利尿劑。同樣, 盡管有多個報道使用了糖皮質激素治療TRALI, 但目前還沒有隨機對照研究結果支持這種用法, 尤其在機械通氣的患者應用糖皮質激素可增加院內感染的機會。出現低血壓的患者要及時擴容、升壓, 必要時給予縮血管治療。補液對于治療低血壓和呼吸道癥狀是很關鍵的, 因為有病例報告發現輸注大量5% 的白蛋白后觀察到氧合和血流動力學的明顯改善。大部分TRAL I患者在48~ 72 h內恢復,

八、預防

    嚴格輸血指征, 不要濫用血制品, 尤其是不應該把血漿作為擴容劑或白蛋白替代物, 而應該僅用于凝血因子缺乏產生的微血管出血。加強獻血者的管理, 不應用易產生白細胞抗體或已存在白細胞抗體的供血者( 如經產婦、輸過血的供血者) 的血液。美國紅十字會限制輸注含有白細胞抗體的血漿可有效預防患者的死亡。輸血后發生TRALI后及時報告血液中心, 以排除高危供血者。如果供血者的血制品明確引起了TRALI, 則禁止其獻血; 若供血者的血制品引起2例以上疑似TRAL I, 則應禁止其再獻血。

    總之, 因為TRALI是一種少見的致死性輸血相關并發癥, 正確認識、早期發現、早期診斷、及時治療是減少死亡率的關鍵。

                                                                  施兵.臨床肺科雜志.2011.16(6):862-864
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