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無償獻血返還政策及返還血費申請單
時間:2013-07-08 18:52:40   來源:
報銷(返還)政策:
 
        根據<內蒙古自治區實施《中華人民共和國獻血法》辦法>第十四條規定,獻血者及其配偶、直系親屬醫療臨床用血時,自獻血之日起三個月后按照下列規定供血。
 
(一)獻血者本人五年內醫療臨床用血時,無限量免費用血。五年后醫療臨床用血時,按照獻血量等量免費用血;
 
(二)獻血者的配偶、直系親屬(父母、子女)五年內醫療臨床用血時,按照獻血量等量免費用血;
 
(三)獻血累計1000毫升以上者,根據臨床需要,本人終身無限量免費用血;其配偶、直系親屬(父母、子女)終身按照獻血量等量免費用血。

報銷(返還)程序:
 
(一)獻血者及其配偶、父母、子女醫療臨床用血時,自獻血之日起三個月后,用血方可報銷;《無償獻血返還血費申請單》的表格填寫要用鋼筆或碳素筆。
(二)無償獻血者本人用血返還時請攜帶身份證、無償獻血證、醫院住院結算單或用血發票、每日清單或輸血記錄單,并填寫無償獻血返還血費申請單。
(三)無償獻血者配偶及父母、子女用血返還時除攜帶以上證明外,還攜帶其親屬關系證明(戶口所在地派出所出具),配偶需帶結婚證。
(四)所需證明均需原件及A4復印紙各一份,醫院住院結算單或用血發票、每日清單或輸血記錄單復印件須蓋有醫院公章。
(五)報銷時間:除雙休日、法定節假日外,
正常工作日每日:  上午8:00——11:00  下午14:30——17:00。
咨詢電話:0472—2529999 、0472—2120293
(六)如您有報銷血費的需求,請下載填寫以下表格既---《無償獻血返還血費申請單》,一式兩份。


 
無償獻血返還血費申請單
編號:JL/XX-009
獻血者姓名                         血型   聯系電話  
獻血者身份證號  
獻血證號(條碼)  
獻血時間  
獻血量  
用血者姓名   關系   用血原因  
用血者身份證號  
 
用血品名及量  
報銷金額 大寫:                            小寫           
持卡人姓名   銀行卡號  
確認簽字(備注)   開戶行  
 
醫院蓋章:
(醫務科)
 
主治醫師簽字:
  無償獻血科:
 
檔案室:
 
醫務科:
 
財務科:
 
分管領導:
 
站長:
 
                         
 
報銷血費須知:
 
一、     獻血者本人、直系親屬(父母、子女、配偶)醫療臨床用血時,自獻血之日起三個月后用血方可報銷。到包頭市中心血站無償獻血科或所在醫院輸血科領取并填寫《無償獻血返還血費申請單》,按要求加蓋醫院醫務科公章、主治大夫簽字,表格填寫要用鋼筆、碳素筆或中性筆,勿用油筆。填寫內容請勿涂改。表格中“用血品名及量”、“報銷金額”內容,由血站工作人員根據用血發票和明細進行計算和填寫。報銷血費時必須提供以下資料并復印在A4紙張上。
二、     用血發票原件及復印件。(出院病人結算收據,或出院病員結算報銷憑證,或住院費用結算收據。原件審核完畢,留下復印件即可,如不能提供原件復印件必須加蓋醫院公章)
三、     用血明細原件及復印件。(病人出院費用總清單,或用血當日的“每日清單”,或輸血記錄單,原件審核完畢,留下復印件即可,如不能提供原件復印件必須加蓋醫院公章)
四、     身份證原件及復印件。(獻血者和用血患者雙方身份證復印件,正反面都必須復印)
五、     直系親屬關系證明。(雙方在一個戶口本上攜帶戶口本即可。若已分戶出據派出所、街道辦事處、村委會、單位職工履歷表中家庭成員關系等其中之一關系證明即可,并加蓋公章。配偶關系需帶結婚證原件及復印件。)
六、     獻血證。
七、     銀行卡(最好提供建設銀行卡,其它銀行卡還必須另外提供開戶行名稱。)
八、     報銷時間:除雙休日、法定節假日外,正常工作日內。  上午830——1130    下午1430——1700
聯系電話:2529999   2120293
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